Datum rođenja
Koliko dugo živiš na sadašnjoj adresi?
Gde si ranije živeo
Da li si ikada podnosio molbu za prijem bilo kojoj drugoj loži?
Ako jesi, navedi kojoj i gde se nalazila.
Da li si primljen?
Pošto slobodno zidarstvo nije društvo za ostvarivanje koristi, da li si ozbiljno razmislio da li ti okolnosti pod kojima živiš omogućavaju da potpomogneš bratstvo?
Da li si ikada bio osuđivan ili proglašen krivim zbog optužljivog prekršaja ili osuđen na zatvorsku kaznu zbog nekog drugog prekršaja? Ukoliko jesi, navedi u polju ispod što detaljnije, kao i datum kada je donešena presuda.
Da li je tvoja želja da postaneš slobodan zidar zaista dobrovoljna?
Da li te je neko ubeđivao da se ponudiš kao kandidat?
Zašto si toliko željan da postaneš slobodan zidar?
Da li si ozbiljno pripremljen da nastaviš da živiš u svakodnevnom životu slobodnozidarska načela o ispunjavanju obaveza prema bogu, tvojoj okolini i samom sebi kao i o poštovanju svih moralnih i društvenih normi?
Da li priznaješ da slobodno zidarstvo nije sredstvo za ostvarivanje ličnih ciljeva i napredovanja u društvu?
Da li si svestan da ne smeš kao član bratstva da očekuješ da imaš bilo kakvu novčanu korist, već da će se od tebe očekivati da potvrđuješ svoju dobrotvornost prema drugima, vrlinu koja je u temeljima naše građevine?
Da li priznaješ da su privrženost institucijama našeg društva, zakonskim vlastima, poštovanje zakona zemlje i unapređivanje interesa i napretka nacije suštinske odlike kod svakog člana bratstva?
Da li obećavaš da deluješ privrženo i mirno kao subjekt građanskog društva i da budeš lojalan svakoj zakonskoj vlasti, da poštuješ i pridržavaš se zakona zemlje i da ćeš podsticati interese i napredak nacije?
Da li si se raspitao kakve su tvoje finansijske obaveze nakon što pristupiš bratstvu?
Da li si potpuno zadovoljan sa tim da ćeš moći da ispuniš te obaveze i da niko ko zavisi od tebe neće osetiti zbog tvojih finansijskih obaveza prema bratstvu?
Da li obećavaš da ćeš uvek ispunjavati svoje finansijske obaveze prema bratstvu izuzev ako tvoja finansijska situacija to apsolutno ne onemogućava?
Da li takođe obećavaš da ćeš redovno dolaziti na sastanke lože i da nećeš dozvoliti da te uživanja i nevažni poslovi u tome spreče?
Da li shvataš da privrženost tvojim jemcima zahteva potpuno ispunjenje obećanja koja si dao da bi ih sačuvao od prebacivanja od strane njihove braće, ukoliko ne ispuniš i jedno od njih i tako se pokažeš nedostojnim članom lože?
Navedi imena i adrese četvoro osoba pored onih koje si naveo kod kojih možemo da se raspitamo o tebi.
Izjavljujem svojom čašću da su sve navedene informacije u ovoj izjavi istinite i tačne u svakom detalju.
Uvaženom starešini, starešinstvu i članovima PPSZL Lože Šumadija na or. Ćuprija
Kao slobodan čovek na dobrom glasu, čistog srca i savesti, posvećen humanitetu i dobrobiti zajednice, želim da napredak sebe kao jedinke nastavim u društvu ljudi koje smatram sebi sličnima, molim za prijem među članove Masonske lože.
Uvaženom starešini, starešinstvu i članovima PPSZL Lože Šumadija na or. Ćuprija.
Ja,
slobodan čovek sa navršenih dvadeset i jednom godinom starosti, potvrđujem moju veru u Velikog neimara i izjavljujem da nepodmitljiv, nepristrasan od neodgovarajućih podstrekivanja prijatelja i drugih bezvrednih pobuda, slobodno i dobrovoljno pristajem da budem kandidat za misterije i povlastice Slobodnog zidarstva podstaknut povoljnim mišljenjem o Bratstvu i žudnjom za saznanjem. Ja ću se radosno prilagoditi svim drevnim izrazima i utvrđenim običajima Reda. Shvatajući da je vernost Otadžbini suštinska odlika u Slobodnom Zidarstvu, takođe potvrđujem da su samo oni ljudi primljivi u Bratstvo koji poštuju zakonske vlasti i podupiru interese i napredak naše zemlje širenjem mira, negovanjem sklada i sloge ali i življenjem u slaganju i bratskoj ljubavi. Slažem se da sva usmena i pismena saopštenja u vezi sa mojom molbom, mojom ličnošću i sposobnošću da budem primljen u Slobodno zidarstvo budu privilegovana.